申  請  人

申請人地址

郵政編碼

法定代表人

聯系人

聯系電話

申請事項

深水岸線 □                 非深水岸線 □

建設項目名稱

項目審批核準部門

申請岸線位置

港       港區      作業區；                    （顯著地標）

申請岸線

使用長度

碼頭前沿
設計水深

申請岸線

使用功能

碼頭設施□

船臺船塢□

其它設施□

申請岸線

使用期

年

主要建設

內    容

其它申請材料

1.申請人情況及相關證明材料（營業執照、公司章程復印件）           □

2.建設項目工程可行性研究報告（文本及電子文檔）                   □

3.海事、航道部門意見                                             □

4.其他材料：

法定代表人（簽章）：                                 單位（公章）：

年     月     日

岸線現場

核查照片

（此處貼由港口所在地港口管理部門現場拍攝六寸彩色照片）

港口所在地

港口行政管理

部門意見

     經審核，所報材料屬實，且無相關利益沖突。同意使用該段港口岸線。

                       （公章）：

年     月     日

申  請  人

申請人地址

郵政編碼

法定代表人

聯系人

聯系電話

申請岸線位置

港       港區      作業區；                    （顯著地標）

申請岸線

使用長度

申請岸線

使用期

申請內容

和承諾

根據港口法和港口經營管理規定，現提出港口臨時岸線申請，相關材料附后，并承諾所提供材料真實，合法，有效，請予以審查，岸線臨時使用人不得建設永久性設施，遇國家港口建設需要時應在限期內無償遷出

申請人簽字：                            年  月  日

申請材料

1.申請人情況及相關證明材料                                       □

2.項目申請報告                                                   □

3.海事、航道部門意見                                             □

4.其他材料：

岸線現場

核查照片

（此處貼由港口所在地港口管理部門現場拍攝六寸彩色照片）

縣級港口管理機構

經辦人：             負責人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日

縣級海事部門

經辦人：             負責人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日

市級港口管理機構

經審核，所報材料屬實，且無相關利益沖突。擬同意使用該段港口岸線。

經辦人：             負責人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日

省級港口管理機構

經審核，所報材料屬實，且無相關利益沖突。同意使用該段港口岸線。

經辦人：             負責人：

                                            （公章）

                                                 年  月  日