申

請(qǐng)

人

基

本

情

況

□姓名（自然人）

□名稱(chēng)（單位）

□法定代表人

□身份證號(hào)

□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

□住址（自然人）

□地址（單位）

聯(lián)系電話(huà)

電子郵箱

申請(qǐng)事項(xiàng)

事項(xiàng)名稱(chēng)

容缺受理事項(xiàng)

□是    □否

首次申請(qǐng)□

□變更    □延續(xù)    □撤回     其他         

原行政許可決定文號(hào)：

原行政許可證件編號(hào) ：

事實(shí)理由

申請(qǐng)資料

詳見(jiàn)附件。

送達(dá)方式確認(rèn)

是否同意按所填寫(xiě)的地址、電子郵箱接受行政許可文書(shū)郵寄送達(dá)或電子送達(dá)，并保證地址、電子郵箱是準(zhǔn)確的、有效的。 是□ 否□

信用承諾

1.所提供的所有資料均合法、真實(shí)、有效，并對(duì)所提供資料真實(shí)性負(fù)責(zé)。

2.遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，主動(dòng)接受行業(yè)監(jiān)管，自愿接受依法開(kāi)展的日常檢查。

3.若發(fā)生違法失信行為，將依照法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定接受處罰，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4.自覺(jué)接受政府、行業(yè)組織、社會(huì)公眾、新聞?shì)浾摰谋O(jiān)督，積極履行社會(huì)責(zé)任。

5.自愿按照信用信息管理有關(guān)要求，將信用承諾信息納入各級(jí)信用信息共享平臺(tái)，并通過(guò)各級(jí)信用網(wǎng)站公開(kāi)。

6.該項(xiàng)目已取得以下前期相關(guān)文件（發(fā)文機(jī)關(guān)及文號(hào)）：

容缺受理申請(qǐng)^〔注2〕

□是

□否

1.該事項(xiàng)涉及生產(chǎn)建設(shè)或經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，在未能取得正式許可或批準(zhǔn)文件之前，承諾不開(kāi)展相關(guān)生產(chǎn)建設(shè)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；

2.在容缺補(bǔ)正期限      年   月  日前提交需要補(bǔ)正的全部材料；

3.愿意承擔(dān)失信產(chǎn)生的后果。

申請(qǐng)人簽名或蓋章

申請(qǐng)日期

         年  　月  　日

委

托

人

基

本

情

況

□姓名（自然人）

□名稱(chēng)（單位）

□法定代表人

□身份證號(hào)

□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

□住址（自然人）

□地址（單位）

聯(lián)系電話(huà)

電子郵箱

受

委

托

人

基

本

情

況

姓名

與委托人

關(guān)系

身份證號(hào)

住址

聯(lián)系電話(huà)

電子郵箱

委

托

代

理

權(quán)

限

現(xiàn)委托作為代理人，辦理行政許可事宜。委托代理權(quán)限如下：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

委托代理期限

委托人：（簽章）

      年  　月  　日

代理人：（簽章）

      年  　月  　日