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延續路政許可申請書
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許可申請事由 |
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申 請 人 基 本 情 況 |
申請人 |
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法定代表人 |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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聯系方式 |
固定 電話 |
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手機 |
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電子郵箱 |
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代理人 |
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身份 |
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身份證號碼 |
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聯系方式 |
固定電話 |
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手機 |
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電子郵箱 |
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原批準的路政許可 |
原批準的許可事項 |
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原許可 證編號 |
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原批準的許可期限 |
年（從 年 月 日起至 年 月 日止） |
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申請延續期限 |
年（從 年 月 日起至 年 月 日止） |
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申 請 延 續 理 由 |
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申 請 材 料 清 單 |
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申請日期 |
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申請人簽名或蓋章 |
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